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2015.01.23

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중증 항생제 유발 설사 환자에 대한 香砂六君子湯 加減方 투여 1예

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중증 항생제 유발 설사 환자에 대한 香砂六君子湯 加減方 투여 1예

박소임·강다현1·서호석·김진원*
국립중앙의료원 한방내과·1국립중앙의료원 침구의학과

1. 환자 : 83세 남성

2. 진단명

3. 주소증
1) Diarrhea
2) Dementia

4. 발병일 : 2013년 11월 10일 흡인성 폐렴 발생하여 항생제 사용하고 2014년 3월 8일 설사 발생

5. 과거력
1) 고혈압
2) 당뇨
3) 뇌출혈(Rt. MCA) : 2010년 발생 후 연하 곤란 발생.
4) 흡인성폐렴
5) 만성신장질환 4기 : Hemodialysis 시행하지 않음.
6) 발작성 심방세동

6. 현병력
2010년 우측 중대뇌동맥(Rt. MCA)에 출혈 발생 후 좌반신 마비증상이 있었고 연하가 곤란한 상태였다. 2013년 11월 10일 흡인성 폐렴이 발생하여 12월 23일 기관절개술(tracheostomy) 받고 기계환기(mechanical ventilation) 상태로 2014년 1월 21일까지 타병원에 입원하였다. 입원 중 지속적으로 piperacilln-tazobactam 주사제를 사용하였으며 1월 22일부터 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제인 메이액트정100mg(cefditoren pivoxil) 1일 3회 300mg씩 복용하던 중 3월 3일 기계환기 이탈(ventilator weaning)을 위해 본원 호흡기내
과 입원하였고, 3월 8일부터 1일 3회의 설사가 발생하였다. 설사 발생으로 3월 8일 호흡기내과에서 시행한 Stool WBC, C. difficile culture, C.difficile toxin A, occult blood의 검사는 모두 음성 반응이었다. 본원 호흡기내과에서 항생제 유발설사로 진단하고 3월 11일부터 3월 21일까지 지사제(Loperamide) 2mg을 1일 2회 2mg, 4mg,6mg으로 점차 증량하며 투약하였으나 3월 12일 설사 횟수가 5회로 증가하였다. 3월 12일부터 3월 24일까지 항원충제(Metronidazole) 250mg을 1일2회 250mg씩 투약하였으나 호전되지 않았다. 3월 18일부터 지속적으로 정장제(Bacillus subtilis) 250mg을 1일 3회 투약했으나 별무호전이었으며 3월 15일 실시한 복부 CT와 3월 26일 실시한 상부소화관내시경에서 모두 특이소견이 없어 설사의 유발요인을 찾지 못했다. 호흡기내과 입원 당시 G-tube diet 300ml를 1일 4회 식사하였으나 설사가 지속되어 3월 15일부터 신부전식이 G-tube diet 150ml를 1일 4회 식사하는 것으로 식이가 조절되었음에도 불구하고 설사가 호전되지 않았고 3월 20일경부터 1일 8∼9회 설사가 발생하였다. 설사에 대해 적극적인 한방치료 받고자 2014년 4월 9일 본
원 한방내과에 입원하였다.

7. 초진 소견
1) 체격 : 169cm, 70kg, 건장한 체격, Quadriplegia state motor grade(1)
2) 호흡 : dyspnea/cough/sputum(+/-/+) s/p Tracheostomy, T-tube insertion state, ventilator유지. 1일 8∼9회 정도 suction 시행하여 다량의 묽은 흰색 객담 배출.
3) 眼 : Pupil reflex isocoria
4) 수면 : 淺眠. 입면장애 있으며 주간 1시간, 야간 2-3시간 정도 수면.
5) 腹 : 압통(-) 경결(-) 腸鳴(+) 寒 경향
6) 食 : G-tube insertion state, 신부전식이 G-tube diet 150ml를 1일 4회 식사.
7) 대변 : diaper state, 1일 8∼9회 손가락 두 마디 정도의 diarrhea 양상.
8) 소변 : foley catheter insertion state, 1일 배뇨량 1000∼1300cc.
9) 안색 : 흰 편
10) 汗出 : 전신 自汗 경향, 기침을 하거나 힘을 줄 때 더 많이 汗出.
11) 舌脈 : 舌淡紅 無苔 脈沈滑 Arrhythmia(+)


8. 辨證 : 氣虛痰飮

9. 검사소견
1) 혈액검사(Table 2)
입원일과 입원 7일째, 퇴원일에 각각 혈액검사를 실시하였다. Table 2의 결과 외에는 모두 정상이었다.
2) 대변 검사(2014/04/09) (Table 3)
3) Chest X-ray(2014/04/09)(Figure 1) : No active lesion.


10. 치료방법
1) 침구치료

환자 dementia로 인해 hyperactivity 상태여서皮內鍼으로 시술하였다. ‘청도동방의료유한공사’에서 제작한 피내침을 사용했으며, 규격은 0.18×1.3×1.5mm 이다. 설사에 상용하는 穴 중 三陰交, 足三里, 內庭, 太衝을 選穴하여13 좌우 양측으로 자침하였고, 3일 간격으로 1회 시술하였다. 이 외의 침, 뜸, 부항 등의 치료는 hyperactivity로 인해 시행하지 않았다.

2) 한약치료 (Table 4)
입원 기간 16일 중 처음 2일을 제외한 14일 동안 한약치료를 하였다. 氣虛痰飮으로 辨證하였기 때문에 香砂六君子湯 加減方 선방하여, 입원 3일째인 4월 11일부터 4월 21일까지 1일 1첩을 煎湯하여 점심 식후 1시간인 오후 1시30분에 60cc로 1회 투여했고, 입원 14일째인 4월 22일부터 퇴원일인 4월 25일까지 1일 2첩을 煎湯하여 점심, 저녁 식후 1시간인 오후 1시 30분, 오후 7시 30분에 각각 60cc씩 총 2회 투여했다.
3) 양약치료
내원 전부터 복용하던 호흡기내과에서 처방한 약물을 지속적으로 복용하였다.
Amlodipine besylate 5mg, Torsemide 10mg, Amiodarone HCl 200mg, Warfarin Sodium 1mg,Quetiapine fumarate 25mg, Trimebutine maleate 300mg, Ursodeoxycholic acid 600mg, Almagate 45ml, Ranitidine hydrochloride 168mg, L-Ornithine-L-Aspartate 6g, Iron acetyl-transferrin hydroglycerin solution 4ml, Bacillus subtilis 750mg 혈당 조절을 위해 Insulin glargine 22IU(International
Unit)를 injection하고, Insulin glulisine을 부하 2시간 후 혈당 농도(PP2, 2 hours post-prandial plasma glucose level)가 251∼350mg/dL일 경우 2IU, 351∼450일 경우 4IU, 451 이상일 경우 6IU를 injection하였다.

11. 치료경과(Figure 2, 3)
4월 9일 입원 당시 손가락 2마디 정도의 Type 7인 물과 같은 양상의 설사를 1일 8∼9회 배변하였고 본과 입원 전부터 지사제(Loperamide), 항원충제(Metronidazole), 정장제(Bacillus subtilis)를 지속적으로 투약하였으나 효과가 없었다. 4월 11일부터 香砂六君子湯 加減方을 1일 1회 투여하였고 다음 날부터 대변의 점도가 약간 높아져 Type 6와 유사했으며 배변 횟수가 5회로 감소했다. 4월 13일에는 Type 7의 물과 같은 설사 다량 1회, 손가락 2마디 정도의 Type 6의 묽은 죽과 같은 설사를 3회하였다. 4월 14일 양이 많았으나 죽과 같
이 점도가 높아진 Type 6의 설사를 1회하였고 4월 15일과 16일에는 배변하지 않았다. 4월 17일부터 19일까지 손가락 2개 정도의 Type 5 경계가 명확한 무른 대변 덩어리를 1회 배변하였고 4월20일에는 점도가 약간 낮아진 Type 6의 연변을1회 보았다. 대변이 Type 5에서 Type 6로 경도 악화되었고 한약투여 후 입원 당시보다 위장 기능이 호전되었다고 판단하여 4월 22일부터 동일한 처방을 1일 1회에서 2회 투여로 증량하였다. 4월 21일부터 23일까지 배변하지 않았고 4월 24일점도가 다시 높아진 Type 5의 대변을 1회 보았다. 설사 증상이 완화되어 입원 17일째인 4월 25일 퇴원하였다.

 

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